（509已改等明天解，今天是最后一段内镜的检查和治疗，第二段开始是肝癌）

　　陈述19：可考虑在内镜检查前30～120min静脉输注红霉素250mg以改善内镜视野（证据水平：高，一致率：%）。

　　腹部CT血管造影（CTA）及其他检查

　　内镜禁忌或检查阴性者可经验性治疗，并选择其他诊断方法。可根据病情选择腹部增强CT、CTA、血管造影、小肠镜、放射性核素扫描或剖腹探查以明确病因。

　　对于大出血或活动性出血，若无法行内镜检查或内镜检查不能明确病因，可选择腹部CTA帮助判断出血来源和原因。腹部CTA通常可发现速度为-ml/min的出血，这使得其对动脉和静脉来源出血均敏感。其也可用来观察肠壁疾病，例如血管畸形和肿块。但需注意的是即使是大出血，出血可快速停止，从而导致阴性检查结果。因此为提高腹部CTA阳性检出率，应尽量减少检查延迟。

　　此外，腹部CTA不是一项治疗措施，需要在辅助诊断获益和治疗延迟风险之间进行权衡。在治疗延迟风险较高的情况下可直接选择介入检查治疗。另外需要注意CTA检查时可能会发生造影剂过敏和造影剂诱导肾病。

　　陈述20：内镜禁忌或检查阴性者，若仍有活动性出血，可行腹部CTA寻找潜在出血原因（证据水平：中，一致率：%）。

　　介入检查治疗

　　对于急性非静脉曲张性上消化道出血患者，可行选择性血管造影以判断出血部位来源。血管造影常规选择的血管有胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉和胰十二指肠动脉。治疗方式包括在出血血管内注射血管收缩药物或直接经导管动脉栓塞术（Transcatheterarterialembolization，TAE）。

　　对于急性静脉曲张性上消化道出血患者，药物和内镜止血失败后可考虑行经颈静脉肝内门体分流术（Transjugularintrahepaticportosystemicshunt，TIPS）。严重的反复静脉曲张出血、Child-PughC级（＜14分）或B级合并活动性出血，可考虑早期进行TIPS，以减少出血复发。

　　陈述21：内镜禁忌或检查阴性者仍有活动性出血，或药物及内镜治疗出血失败，或腹部CTA提示出血，可急诊介入检查治疗（证据水平：中，一致率：%）。

　　多学科诊治和外科手术干预

　　急性上消化道出血多首诊于急诊科。病因的多样性和病情的紧急性常使其需要不同专业的医师协作诊治，但采用传统单学科治疗和会诊模式往往难以实现有效协作和成功治疗，尤其是对于难治性大出血。一项

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